By: Ehyreen Pinto
👉 Para leer el artículo en español, haz clic aquí
Starting in 2025, new federal regulations go into effect affecting enrollment periods and plan changes for dual beneficiaries (people with Medicare and Medicaid) and for those receiving the low-income subsidy (LIS, known as "Extra Help" from Medicare Part D). These changes are intended to improve the integration of coverage and reduce the number of unnecessary plan changes.
New enrollment rules for dual beneficiaries and LIS
Changes in the frequency of plan changes
Before 2025, dual and LIS beneficiaries could change plans up to three times a year, once per quarter for the first three quarters. These options have now been modified to allow more specific settings:
- SEP Dual/LIS (monthly for medication coverage): Allows dual and LIS beneficiaries to change their drug coverage once a month. This means they can choose to leave a Medicare Advantage plan and move to Original Medicare with a Part D drug plan (PDP), or switch between different PDP plans based on their needs.
- Integrated Care SEP (monthly for integrated plans): Applies to dual beneficiaries with full Medicaid, allowing them to enroll in a special Medicare Advantage D-SNP (Dual Eligible Special Needs Plan) plan or switch between integrated D-SNP plans to align their Medicare coverage with their Medicaid.
These changes allow greater flexibility for those who need to adjust their drug coverage or seek better integration with Medicaid.
Expanding Eligibility for Extra Help (LIS)
Starting in 2024, thanks to the Inflation Reduction Act, more people can access Extra Help. Now, those with incomes up to 150% of the federal poverty level can receive full LIS, meaning more beneficiaries have access to $0 Part D premiums and deductibles and reduced drug copays.
This also means more people have access to the monthly SEP to change their drug coverage when they need to.
Medicare Advantage Integration with Medicaid
To encourage better coordination between Medicare and Medicaid, the 2025 changes establish new rules:
- Some D-SNP plans can now only enroll people who are also enrolled in the same company or parent organization's Medicaid plan.
- In certain states, a beneficiary who has Medicaid with a specific insurer will only be able to enroll in that same insurer's D-SNP, avoiding frequent switching between companies without integration.
- The number of D-SNP plans that an insurer can offer in the same area has been limited to avoid confusion among beneficiaries.
These adjustments seek to ensure that dual beneficiaries receive medical care in a more coordinated and uninterrupted manner.
Importance of Medicaid Recertification
With the elimination of Medicaid continuity policies implemented during the pandemic, many beneficiaries have had to recertify their eligibility. Losing Medicaid means losing “dual” status, affecting eligibility for LIS and D-SNP plans.
If a beneficiary loses Medicaid, a Special Enrollment Period (SEP) is triggered, allowing them to change their Medicare coverage. However, if you do not use this SEP on time, your ability to change plans will be restricted until the next annual enrollment window.
Conclusion
The new 2025 regulations seek to improve the stability and protection of dual and LIS beneficiaries. They now have more options to change their drug coverage or integrate with Medicaid, but with restrictions on Medicare changes to avoid ongoing disruptions to their health care.
For agents, this means they will need to make sure they recommend the right plan from the start and ensure their dual and LIS customers understand their enrollment options. With these changes, it is expected that beneficiaries will receive more stable coverage that is better integrated with their health needs.
Official sources:
- Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)
- Medicare Learning Network
- Medicare.gov
- Inflation Reduction Act
- Healthfirst
___________________________________________________________________________
Cambios en la inscripción de beneficiarios duales y LIS en 2025
A partir de 2025, entraron en vigor nuevas regulaciones federales que afectan los períodos de inscripción y cambios de plan para beneficiarios duales (personas con Medicare y Medicaid) y para quienes reciben el subsidio por bajos ingresos (LIS, conocido como "Ayuda Adicional" de Medicare Parte D). Estos cambios buscan mejorar la integración de la cobertura y reducir la cantidad de cambios innecesarios de planes.
Nuevas reglas de inscripción para beneficiarios duales y LIS
Cambios en la frecuencia de cambios de plan
Antes de 2025, los beneficiarios duales y con LIS podían cambiar de plan hasta tres veces al año, una vez por trimestre durante los tres primeros trimestres. Ahora, estas opciones han sido modificadas para permitir ajustes más específicos:
- SEP Dual/LIS (mensual para cobertura de medicamentos): Permite a los beneficiarios duales y LIS cambiar su cobertura de medicamentos una vez al mes. Esto significa que pueden optar por salir de un plan Medicare Avanzado y pasar a Medicare Original con un plan de medicamentos Parte D (PDP), o cambiar entre diferentes planes PDP según sus necesidades.
- SEP de cuidado integrado (mensual para planes integrados): Aplica a beneficiarios duales con Medicaid completo, permitiéndoles inscribirse en un plan Medicare Avanzado especial D-SNP (Dual Eligible Special Needs Plan) o cambiar entre planes D-SNP integrados para alinear su cobertura de Medicare con su Medicaid.
Estos cambios permiten mayor flexibilidad para quienes necesitan ajustar su cobertura de medicamentos o buscan una mejor integración con Medicaid.
Expansión de la elegibilidad para Ayuda Adicional (LIS)
Desde 2024, gracias a la Ley de Reducción de la Inflación, más personas pueden acceder a la Ayuda Adicional. Ahora, aquellos con ingresos de hasta el 150% del nivel federal de pobreza pueden recibir LIS completo, lo que significa que más beneficiarios tienen acceso a primas y deducibles de Parte D en $0 y copagos reducidos en medicamentos.
Esto también implica que más personas tienen acceso al SEP mensual para cambiar su cobertura de medicamentos cuando lo necesiten.
Integración de Medicare Avanzado con Medicaid
Para fomentar una mejor coordinación entre Medicare y Medicaid, los cambios de 2025 establecen nuevas reglas:
•Algunos planes D-SNP ahora solo pueden inscribir a personas que también estén afiliadas al plan de Medicaid de la misma compañía u organización matriz.
•En ciertos estados, un beneficiario que tiene Medicaid con una aseguradora específica solo podrá inscribirse en el D-SNP de esa misma aseguradora, evitando cambios frecuentes entre compañías sin integración.
•Se ha limitado la cantidad de planes D-SNP que una aseguradora puede ofrecer en una misma área para evitar confusión en los beneficiarios.
Estos ajustes buscan garantizar que los beneficiarios duales reciban atención médica de manera más coordinada y sin interrupciones.
Importancia de la recertificación de Medicaid
Con la eliminación de políticas de continuidad de Medicaid implementadas durante la pandemia, muchos beneficiarios han tenido que recertificar su elegibilidad. Perder Medicaid implica la pérdida de la condición de "dual", afectando la elegibilidad para LIS y los planes D-SNP.
Si un beneficiario pierde Medicaid, se activa un Período Especial de Inscripción (SEP) que le permite cambiar su cobertura de Medicare. Sin embargo, si no usa este SEP a tiempo, su capacidad de cambiar de plan se verá restringida hasta la próxima ventana de inscripción anual.
Conclusión
Las nuevas regulaciones de 2025 buscan mejorar la estabilidad y protección de los beneficiarios duales y con LIS. Ahora tienen más opciones para cambiar su cobertura de medicamentos o integrarse con Medicaid, pero con restricciones en los cambios de Medicare Avanzado para evitar interrupciones constantes en su atención médica.
Para los agentes, esto significa que deberán asegurarse de recomendar el plan adecuado desde el inicio y garantizar que sus clientes duales y con LIS entiendan sus opciones de inscripción. Con estos cambios, se espera que los beneficiarios reciban una cobertura más estable y mejor integrada con sus necesidades de salud.
